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缺鐵現象對幼童智力及運動表現之影響

缺鐵在全世界兒童中是很常見的現象。澳洲和紐西蘭也不例外。在澳洲和紐西蘭，比例高達10%的男女學步幼童都有缺鐵現象。缺鐵現象發展到末期，便會罹患缺鐵性貧血。缺鐵發展到貧血之前，先會出現兩個早期階段，第一階段是鐵儲量偏低期，第二階段是無貧血缺鐵期。兩歲以下的兒童發展到第二階段的無貧血缺鐵期，便會因體內鐵儲量枯竭而使得血清鐵蛋白指數降到10ug/L以下。此一現象跟血清輸鐵蛋白飽和率有關，卻沒有任何臨床症狀的血液學証據。如果缺鐵現象繼續惡化下去，最後便會導致缺鐵性貧血。

缺鐵性貧血是世界性的重大問題。全世界約有十億人罹患這種疾病。然而，此一問題的嚴重程度也有地域上的差異。譬如，非洲有50%以上的人口均罹患缺鐵性貧血，在美國則因為已發展了加強鐵質飲食計劃，而使得該國一至二歲幼童中有缺鐵現象的比例降低為7%，罹患缺鐵性貧血的比例則只有3%。紐西蘭的幼童缺鐵的嚴重程度則說法不一，主要是因為當地相關研究有限且不精確的緣故。然而，由於研究種族背景及年齡層不同。的確會反映出研究結果的差異。

 增加兒童對鐵的吸收的確有其必要，因為鐵質對二、三歲之前幼童的成長具有絕對的影響。一歲以前的幼童尤其需要鐵質的補充。足月生產的嬰兒，其體內的鐵儲存量足以供給其4-6個月的成長所需。過了6個月之後，便需要增加鐵質的攝取，以因應鐵質需求的增加。可惜的是，無論在澳洲或紐西蘭，幼童的飲食似乎都不符合幼童鐵質需求增加的要求。在澳洲，高達30%的嬰兒及幼童在日常飲食中，所攝取的鐵質尚未達建議攝量的70%。同樣地，紐西蘭所做的研究報告亦顯示，9-10個月的嬰兒中，有60%所攝取的鐵質低於建議量；12-24個月的嬰兒中，有80%所攝取的鐵質低於建議量。

兒童最常見的缺鐵現象成因，主要來自於日常飲食的攝取不足。六個月大的嬰兒，如果除了母奶以外沒有補充其他任何含鐵質的食物。則必然會導致缺鐵現象。同樣地，一歲以前的嬰兒如果光飲用牛奶，其造成缺鐵現象的可能性亦增加。因為牛奶的鐵質生物利用率(bioavailability)很有限。而且光飲用牛奶，造成嬰兒胃腸性失血(gastrointestinal blood loss)的可能性也會增加。飲食中缺乏肉類或太晚食用副食品，亦是兒童缺鐵現象的主因。早產兒及體重較輕的初生兒在4-6個月之間的鐵質需求量較大，原因和他們在孕婦懷孕的最後三個月鐵質儲存量不足有關。

缺鐵有沒有關係？

南美最近公佈的研究報告指出，缺鐵是造成神經發育障礙的重要因素。精選鐵質儲存於錐體外系統(extra pyramidal system)，而大部份的鐵質儲存都是在人類生命第一年內完成。超過一年之後，血腦柵(blood brain barrier)便關閉起來，一歲之前在錐體外系統內所儲存的鐵質量，就是其一輩子的儲存量。腦內鐵質產量非常慢，而且它跟身體內鐵質產量沒有直接的關係。研究報告顯示，缺鐵會造成多巴胺(dopamine)的活動減弱，因此導致所有神經傳遞質(neuro transmitters)的活動減弱。如果在腦部發育最快的時期缺鐵，便絕對會對多巴鞍的活動造成影響。已經有研究顯示，一部份錐體外系統纖維束(即海馬)是認知(cognition)的位置所在。缺鐵現象會造成海馬鐵質(hippocampal iron)的損失。目前南美許多針對此一現象的研究顯示，缺鐵現象對兒童的心理運動(psychomotor)發育會造成很重大的影響。更重要的是，Walter及其他研究人員的一項研究報告顯示，在兩歲前罹患缺鐵性貧血的幼童，其心理及心理運動測驗得分都偏低。缺鐵現象存在越久，該兩項測得分的差距越大。尤其，研究人員也發現，缺鐵對於兒童學習語言及身體平衡也有重大影響。同一組研究人員於同一批被研究兒童五歲時對他們進行再研究時發現，那些兒童的智力測驗得分持續下降，同時語言學習及細膩與粗獷運動技巧都有退步現象。那些兒童十歲接受進一步研究時發現，其語言學習及靈巧度與一般兒童仍有差異。最近Walter及其他研究人員又針對缺鐵對誘發潛能(evoked potentials)的影響進行了研究。他們研究發現，缺鐵兒童的神經傳導速度減慢，且聽覺誘發潛能換峰谷起伏變得較為遲鈍。這就顯示那些兒童的神經傳導出現了重大問題。

缺鐵是全世界普遍存在的問題。澳洲也不例。無論男童或女童，澳洲所有學步幼童中10%有缺鐵的現象(表I)。新公佈的NH&MRC兒童飲食指南發佈了此一數據，並強烈建議兒童應食用“含鐵食物”。

兒童缺鐵現象與成人缺鐵現象在許多方面都有所不同。對兒童而言，最可能的缺鐵原因是飲食內缺乏鐵質及因為成長而需要較多的鐵質。尤其值得重視的是，兒童在最脆弱的階段(如從出生至學步期間)一旦缺乏鐵質，便會對其智力及心理運動的發育造成不良影響。基於以上原因，兒童如有缺鐵現象 ，必須極早發覺並予以治療。

表I：兒童缺鐵的普遍性

有三個小兒年齡層最容易出現缺鐵現象，其因缺鐵而產生的問題則各不相同(表II)：

0-12個月嬰兒：

(a)0-6個月：這時期的鐵儲存量多半決定於孕婦懷孕期間的鐵質攝取量。可能發生缺鐵現象的主因是早產或出生時體重過輕。因為這些胎兒在發育期間所儲存的鐵質就不夠。

(b)6-12個月：嬰兒在6-9個月時，很容易因餵食不當而導致缺鐵現象。此一階段缺鐵的最嚴重後果是，由於這階段嬰兒正值心理運動迅速發育期，因此缺鐵很可能導致認知及心理運動方面的傷害。

學步及學齡前兒童：

兒童從學步到學齡前階段，發生缺鐵現象的情形非常多。造成此一階段兒童缺鐵的主要原因是飲食中鐵質含量不足及飲食習慣不良。經常容易造成兒童缺鐵的飲食模式為專餵母奶時間過長、太晚添加副食品及過度仰賴牛奶。

青少年期：

青少年尤其是缺鐵現象的高危險群。發育期間對鐵質的額外需求、飲食習慣不佳、以及女生的月經來潮，都是造成青少年缺鐵現象高普遍性的原因。尤以女生為然。

表II：最常見的兒童缺鐵原因

l          早產及出生時體重過輕：

n          以低鐵質或無鐵質加強配方的奶粉哺育。

n          僅以母奶哺育，未補充鐵質。

l          胃腸疾病：

n          吸收障礙：慢性感染、慢性痢疾、腹腔疾病。

n          寄生蟲、鉤蟲。

l          失血：

n          潛血耗損。此原因在兒童身上較少見。

l          飲食：

n          六個月後仍只餵食母奶。

n          牛奶：一歲之內以牛奶做為日飲料或一歲後仍過度仰賴牛奶。

n          太晚餵食副食品。

n          無肉類：素食或半素食餵食。

n          整體食量不足：不吃、少吃、節食、亂吃

n          缺乏維他命C、丹寧酸、肌醇六磷酸。

臨床症狀：

兒童缺鐵的臨床症狀和成人缺鐵的臨床症狀是不同的。兒童缺鐵也會像成人一樣造成貧血，但兒童的無貧血缺鐵狀在臨床上比成人明顯。尤其在行為改變、認知及心理運動遲鈍、及免役機能衰退等方面更為明顯。昏沈、易怒、注意力不集中、及其他輕微的行為改變可能是兒童缺鐵的唯一明顯症狀。這些症狀應該會令執業醫師至少考慮可能是因為缺鐵造成的，尤其是當其他危險因素也存在時。某種程度的缺鐵現象對每個兒童身體健康的危害究竟有多大，實在很難預估。但若無貧血症狀時，應無太大影響。在靈敏度較高的認知發育(cognitive development)測驗中，便有可能發現缺鐵對學步兒童的微妙的傷害。即使如此，執業醫師亦不可僅以此一症狀來研判病症。有一項令人不安的証據顯示，缺鐵所造成的智力及心理運動傷害，即使在缺鐵狀況改善後，可能亦無法完成恢復。基於這些理由，我們認為在兒童成長的前幾年中，缺鐵應被視為一種嚴重的病症。

如何處理？

較好的方式就是逐步了解有關缺鐵三個不同的問題：

(1)     例行預防照料。

(2)     對於身在危險群中的兒童，雖然在臨床或生化方面沒有發現明顯異常現象，但仍需考慮到缺鐵的可能性。

(3)     發現貧血要進一步檢查。

表III：五組簡單的問題如何詢問有關飲食中的含鐵量

1、一歲前：嬰兒是吃母奶還是吃奶粉(加強鐵)？何時斷的奶？斷奶後用什麼哺育嬰兒(加強鐵的奶粉或牛奶)？

2、副食品：何時開始餵嬰兒副食品？食物中是否有加強鐵質(或是否補充鐵質)？嬰兒何時開始吃紅肉、雞肉和魚肉？吃多少？

3、目前飲食：您的孩子目前吃些什麼？是否吃肉食(紅肉、雞肉、魚肉)？是否吃含鐵質植物(穀類、豆類)？同時吃多少含豐富維他命C的食物(柑橘類水果、花椰菜、甘藍菜、草莓、瓜類)？

4、牛奶：您的孩子何時開始喝牛奶？喝的份量是多少？

5、其他流質食物 ：您的孩子喝多少其他流質食物(其他動物奶、果汁、可樂及飲料、茶、咖啡)？(甘寧酸會妨礙鐵質吸收；果汁可能使兒童無法從飲食中攝取鐵質豐富的食物)。

例行預防照料

小兒科醫師遵照以下幾個簡單的原則便可協助預防兒童的缺鐵現象：(1)避免以牛奶做為一歲以下兒童的飲料；(2)跟兒童的母親談談有關斷奶的問題，鼓勵母親斷奶後改用以鐵質加強穀類或奶粉；(3)鼓勵母親以副食品餵寶寶(一旦寶寶能吃肉時可餵食肉類)；4)食用能促進鐵質吸收的食物；(5)在寶寶三個月和六個月大時，為寶寶做缺鐵危險因素定期檢查。

兒童缺鐵的主要危險因素為：(1)早產或出生時體重過輕；(2)素食家庭；(3)偏食；(4)長期以母奶哺育；(5)戀牛奶症候群；(6)生活條件較差族群。

貧血檢查

一旦發現兒童有嚴重貧血現象，最好立請教專家意見。如果貧血現象較輕微，首先要確定的是，此一貧血現象是短暫感染所引起的或是慢性發炎引起的。我們相信通常可以根據臨床狀況來做這種研判。除非絕對必要，應避免為兒童做進一步的抽血檢查。如果碰巧原始血液樣本仍有餘血，最好直接針對現有的血液樣本進行鐵狀況生化分析，其中最重要的數值是血清鐵蛋白。如果沒有剩餘血液樣本，便應以對待高危險群病人的方式處理，特別注意病人的飲食狀況及胃腸疾病的病徵。

治療

兒童缺鐵症的治療是非常直接了當的。最主要的辦法就是飲食的改善。加強含鐵豐富的食物來源，尤其是含血鐵質(haem-iron)的食物，如紅肉、雞肉和魚肉。應避免食用不必要的妨礙吸收食物，如過量的茶、咖啡或纖維質。應選擇加強鐵的奶粉及穀類。凡是要補充鐵劑的時候，可以服用鐵糖漿。

撰稿：Geoffrey Cleghorn

昆士蘭大學兒童健康系副教授

布里斯本皇家兒童醫院兒童營養研究中心副主任

參考資料:　

1、一般阿得雷德兒童研究初步結果：缺鐵=血清鐵蛋白<16ug/L(亦運用低輸鐵蛋白數據)。注意：缺鐵不包括貧血。OtiBoateng P, Patrick S et al J of Paed and child Health 1994:30:A17

2、雪梨執業醫研究初步報告：鐵枯竭=鐵蛋白<11ug/L ，缺鐵=鐵蛋白<11ug/L及MCV)70。注意：缺鐵不包括貧血。Proceedings of the Intern Epiderm, Assoc. conference, Sydney, September 1993。

3、缺鐵=血清鐵蛋白<10ug/L(12歲)<12ug/L(15歲)，TS<16%。English R. Benett S. 澳洲兒童鐵狀況。Med J Aust 1990:152:582-6。

4、各種研究 ，包括Med J Aust 1992:157:432。Gracey M et al (未出版資料)及 Helman A. Beckers E(未出版資料)。寄生蟲流行地區之高普遍數據。